martes, 15 de diciembre de 2009

Dra. Nora Liliana Nigro: ABUSO SEXUAL INFANTIL


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ABUSO SEXUAL INFANTIL

Nora Liliana Nigro*

Si bien el abuso sexual no es un hecho nuevo, en la actualidad se observa
un notable incremento en su frecuencia.
Se ha estimado que cada año, el uno por ciento de los niños (1%) sufre
alguna forma de abuso sexual, es decir, que antes de alcanzar la vida adulta, el veinte por ciento de los menores (20%) lo han padecido.
Conforme estas estadísticas, puede inferirse que el problema se
encuentra emplazado en el terreno de la práctica pediátrica cotidiana. A pesar de ello, la mayoría de los médicos carecen de la experiencia y el entrenamiento requerido para efectuar este diagnóstico.
Por otra parte, rara vez puede efectuarse el diagnóstico de esta grave
situación, sobre la base exclusiva de los signos físicos. Una proporción
importante de los niños abusados no tiene anormalidades en el examen físico.
La ausencia de signos físicos no descarta la existencia de abuso sexual
Todo lo expuesto ha llevado a establecer que la declaración de los niños
constituye el factor único y fundamental en el diagnóstico de esta forma de maltrato infantil.
Habitualmente, el abuso sexual ocurre de una manera solapada y sin
claras evidencias que posibiliten su fácil desenmascaramiento. En general, sólo existe algún elemento que permite crear un clima de sospecha como, cambios en la conducta del niño, trastornos psicosomáticos o alguna alteración física.
Henry Kempe, fue el pionero en acercarse a la problemática del maltrato
infantil y así define al mismo: “es la implicación de niños y adolescentes
dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar su consentimiento informado, o que violan los tabúes sociales o los papeles familiares.”



* Médica Pediatra Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina. Endocrinóloga Infantil Médica Legista.

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El diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual en la infancia
puede constituir una fuerte evidencia de abuso.
Es decir que este diagnóstico, además de posibilitar el tratamiento de una
enfermedad infecciosa, permite inferir con bastante certeza, la perpetración de un abuso a de generar la duda o sugerir esta posibilidad diagnóstica.
Los médicos que transitan por este terreno deben enfrentar un doble
desafío. Primero, tratar de descubrir y confirmar el problema, con esta pobreza de recursos. Segundo, soportar la expectativa puesta sobre sus hombros por quienes deben juzgar y, esperan que el examen médico les proporcione la evidencia física convincente y concluyente.
Si bien existen otras vías de transmisión de estas afecciones, además del
contacto sexual, las mismas han sido comunicadas como muy infrecuentes.
La presencia de una enfermedad de transmisión sexual no puede ser
empleada como una prueba absoluta de abuso, pero sí como una poderosa evidencia, indicadora de que el mismo ha ocurrido con una altísima probabilidad.
En algunos casos, cuando se diagnostica la misma enfermedad en el niño
y la persona bajo sospecha y, se descarta otra fuente de infección (como la perinatal, adquirida de la madre), puede constituir una evidencia concluyente de abuso sexual.
Es muy común que las enfermedades de transmisión sexual se
manifiesten en las niñas como vulvovaginitis acompañadas de flujo.
Tanto las vulvovaginitis como el flujo, constituyen un motivo de consulta
pediátrica habitual. En la práctica diaria, se las suele tratar con alguna
medicación local, sin investigar sobre un posible origen bacteriano específico, como puede corresponder a ciertas enfermedades de transmisión sexual.
En la bibliografía, la frecuencia de la asociación entre vulvovaginitis y
enfermedades de transmisión sexual es controvertida.
No existen en la bibliografía nacional estudios que evalúen esta
problemática.
Ante todo lo expuesto cabe efectuar también una pregunta: el correcto
enfoque de las vulvovaginitis en la infancia, ¿debe dirigirse, entre otros
aspectos, a descartar una enfermedad de transmisión sexual, ya que de
confirmarse este origen, no sólo se posibilita su adecuado tratamiento sino que se permite sospechar con firmeza, un abuso sexual encubierto?
El himen se presenta como un diafragma membranoso que ocluye
aparentemente el introito vaginal .
Está formado por tejido conectivo elástico cuya superficie esta cubierta
por epitelio escamoso estratificado. Es grueso y casi siempre posee una abertura central , no fácil de visualizar por la ingurgitaciòn y el edema que presenta.

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Por su configuración se los clasifica en: fimbriados, creciente, anular,
microperforado, imperforado, septado y cribiforme.
El espesor de la membrana himeneal se mide en el plano coronal, esto es,
desde el borde del himen hasta la porción muscular del introito vaginal
En la configuración himeneal tienen gran influencia 2 factores: las
hormonas y el trauma.
Se clasificó el tipo de himen por su contorno y configuración en: ausente,
delgado, irregular, redundante, angular.
El tamaño himeneal normal, de acuerdo a estudios realizados por Ms
Cann en niñas prepuberes se considera como limites extremos: entre los 2 y los 8mm.

Distintos tipos de lesiones


Es necesario diferenciar las siguientes lesiones ginecológicas

dermatológicas y otras, de las producidas por abuso .

Desórdenes dermatológicos


Entre los desórdenes dermatológicos más frecuentes encontrados se

observan:
Liquen escleroatrófico: Se caracteriza por: pápulas hipocrómicas,
blanquecinas de bordes netos brillantes que tienden a coalescer formando placas atróficas de bordes regulares y disposición simétrica en el introito, región perianal y clitoridea y puede comprometer los pliegues inguinales y anal y poco frecuentemente, placas en cuello, tronco y extremidades. La epidermis se adelgaza y presenta aspecto de papel de cigarrillo y frecuentemente se observan hemorragias subepiteliales y fisuras.
El prurito intenso se debe a las alteraciones tróficas de las terminaciones
nerviosas de la vulva y puede estar acompañada de hemorragia y/o de
infección bacteriana o micótica agregada.
Su evolución es crónica, con etapas de remisión y exacerbación.
La etiología es desconocida. Se le han atribuido causas autoinmunes,
genéticas, infecciosas, y endocrinológicas.
La signosintomatología es variable e intermitente y su evolución incierta.
Se observa persistencia de la lesión en el 80% de los casos pero con mejoría de la sintomatología en un 75% de las pacientes al llegar a la adolescencia. La atrofia moderada o severa se observa en un 20 al 35%.

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Vitíligo: Hay una pérdida progresiva de los melanocitos epidérmicos.
Ocurre en la niñez y adolescencia. Compromete las áreas periorificiales y zonas expuestas. Alternan áreas pigmentadas y despigmentadas. Es de bordes netos, en general simétrica y no hay alteración en la estructura ni arquitectura del epitelio. Es asintomático y su importancia reside solamente en la repercusión estética.

Dermatitis Seborreica:
Se localiza en cuero cabelludo, cara, región
perianal, vulvar e inguinal. Las lesiones eritematodescamativas, amarillas con halo rojo, se localizan principalmente en el fondo de los pliegues creando intertrigos inguinales genitocrurales e interglúteos.
El prurito es leve a moderado en las lesiones vulvares. Es común la
sobreinfección micótica.

Psoriasis:
La lesión es sobreelevada, roja, papuloescamosa y de bordes

eritematosos. Presenta períodos de remisión y exarcebación. Puede
incrementarse con exposición al sol, cambios de peso, estrés. Muchas veces es asintomático, pero puede en ocasiones presentar prurito.

Dermatitis del pañal:
Reacción aguda, inflamatoria en el área de contacto
de la piel con el pañal. Puede sobreinfectarse y presentarse como forma irritativa, confluente, ulcerativa o como impétigo ampolloso.

Dermatitis friccional:
en zonas de roce.


Dermatitis química:
por contacto con irritantes (jabones, desodorantes,
desinfectantes, perfumes).

Dermatitis atópica:
en pacientes con historia familiar de atopía. Hay
prurito y ardor.

Otras lesiones


Coalescencia de labios menores

Es un proceso adquirido que se manifiesta a partir de la 6ta semana de
vida al descender los estrógenos maternos y placentarios, siendo su incidencia mayor entre los 4 meses y los 3 años. La fusión ocurre por el borde libre de los labios menores o por la cara interna de los mismos, en forma total o parcial. La causa de los mismos asienta en hipoestrogenismo.

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Hemorragia genital

Producida por gérmenes que producen hemorragia con mas frecuencia:

Shigella, Hemophilus Influenza y Estreptococo B hemolítico.

Traumatismo genital

Los más comunes son las caídas a horcajadas sobre bordes romos: borde
de la bañera, sillas. Generalmente no hay compromiso de vagina, uretra y zona himeneal.

Clasificación


De acuerdo con la clasificación de Adams “hallazgos físicos y de

laboratorio”, de ASI año 2003
Se considera:

CLASE 1 Normal no relacionado con abuso

Examen genital normal

CLASE 2 Hallazgos inespecíficos de AS (Abuso posible)

Signos físicos que podrían estar causados por AS o por otra causa:
vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito
vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, presencia de secreción o flujo vaginal, presencia de condilomas en niñas menores de 2 años.
En zona anal presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues anales, fisuras anales, congestión venosa, dilatación anal con materia fecal en el recto.

CLASE 3 Hallazgos específicos de AS (Abuso probable)


Desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del orificio

himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes o laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual (Tricomonas vaginalis, Clamydia trachomatis . En zona anal: desgarros superficiales o profundos, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas o de otros gérmenes de transmisión sexual, dilatación anal, mayor de 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal.

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CLASE 4 Hallazgos de certeza de AS (Evidencia definitiva de AS)

Presencia de espermatozoides o liquido seminal en el cuerpo de la niña..

Embarazo por coito no consensuado.
Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base o “hendidura completa”. Cultivos positivos para Neisseria gonorrea, serología positiva para sífilis o para HIV.
Abuso con testigo o la existencia de fotografías o videos que prueben el AS.
Confesión del supuesto agresor de los hechos que describe.

Reflexión final


El tema del ASI nos convoca a reflexionar sobre una de las problemáticas

consideradas muy importantes para aquellos que nos ocupamos de los factores que perjudican el normal desarrollo de las personas y violan sus derechos fundamentales: dignidad y libertad
La detección de un caso de violencia por parte del medico, o de cualquier
integrante del equipo de salud, o de la institución educativa, es a veces, la única posibilidad que se le presenta a un niño que la está padeciendo de poder ser rescatado.
Debemos reaccionar y accionar adecuada y profesionalmente para
proteger al niño.



Bibliografía
Manual de Ginecología Infanto Juvenil (2º Edición). Buenos Aires: Editorial Ascune, 2003
Adams, J.A. y col. Sexual abuse and adolescens Pediatrics Annals. Año 2000, (26-299)
Muram, D. “Simposio sobre abuso sexual”. En: Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, vol. 3, Nº 3, (5-14), año 2002.

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